Ιανουάριος 17, 2016

Καρωτιδική νόσος

Οι καρωτίδες είναι δύο μεγάλες αρτηρίες στον τράχηλο (μία δεξιά και μία αριστερά) που τροφοδοτούν, μαζί με τις μικρότερες σπονδυλικές αρτηρίες, με αίμα τον εγκέφαλο.

Όπως και στις υπόλοιπες αρτηρίες του οργανισμού, υπό την επίδραση παραγόντων κινδύνου όπως το κάπνισμα, ο διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία και η υπέρταση, μπορεί να δημιουργηθούν στο εσωτερικό τους αθηρωματικές πλάκες, οι οποίες προκαλούν στένωση του αυλού και διαταράσσουν τη ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο.

Το πιο επικίνδυνο ωστόσο είναι ότι όσο μεγαλώνει αυτή η πλάκα, αυξάνεται η πιθανότητα να δημιουργηθεί πάνω της κάποιος θρόμβος ή να αποσπασθεί ένα κομμάτι της, το oποίο παρασυρόμενο από τη ροή του αίματος μπορεί να “σφηνωθεί” σε μία εγκεφαλική αρτηρία και να προκληθεί το λεγόμενο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η καρωτιδική νόσος συνήθως δεν δίνει συμπτώματα και δυστυχώς συχνά η πρώτη εκδήλωση είναι ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε κάποιες όμως περιπτώσεις εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως ξαφνική απώλεια της όρασης, μούδιασμα ή αδυναμία σε μία πλευρά του σώματος, δυσκολία στην ομιλία ή λιποθυμικό επεισόδιο, τα οποία μπορεί να διαρκέσουν από λίγα λεπτά μέχρι και λίγες ώρες και χαρακτηρίζονται ως παροδικά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, εγκεφαλικό επεισόδιο δηλαδή που ο οργανισμός κατάφερε να ξεπεράσει είτε γιατί ο θρόμβος διαλύθηκε εγκαίρως είτα γιατί το κομμάτι της πλάκας που αποσπάσθηκε ήταν σχετικά μικρό και δεν απέκλεισε μεγάλη περιοχή του εγκεφάλου. Σε κάθε περίπτωση όμως έχει μέγιστη σημασία η αναγνώριση αυτών των προειδοποιητικών σημαδιών και η έγκαιρη περαιτέρω διερεύνηση τους ώστε να προληφθεί μία μεγαλύτερη και μόνιμη βλάβη αφού ασθενείς με στένωση καρωτίδων και παροδικά ισχαιμικά επεισόδια έχουν συχνότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 35% στα πρώτα 5 χρόνια.

Η διάγνωση στηρίζεται στην έγχρωμη υπερηχητική αρτηριογραφία (triplex) των καρωτίδων ενώ σε περίπτωση διαγνωστικών αμφιβολιών ή υποψίας επέκτασης των αλλοιώσεων μέσα στον εγκέφαλο απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία.

Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική ή χειρουργική, ανάλογα με το βαθμό στένωσης και αν έχει προηγηθεί εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε στενώσεις έως 60-70% η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και συνίσταται στον έλεγχο των προαναφερθέντων παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, διαβήτης, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία) και την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Σε μεγαλύτερου βαθμού στενώσεις όμως απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. Γενικά, χειρουργική αντιμετώπιση συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς, ασθενείς δηλάδη που έχουν ήδη εμφανίσει εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν η στένωση είναι >70% ενώ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς το όριο είναι 80%. Τα παραπάνω όρια δεν είναι απόλυτα αλλά λαμβάνονται υπόψη κι άλλοι παράγοντες όπως η ηλικία, τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο του χειρουργείου, όπως η στεφανιαία νόσος, καθώς και η ποιότητα της αθηρωματικής πλάκας αφού μία μαλακή και ανώμαλη πλάκα θρυμματίζεται πολυ πιο εύκολα από μια σκληρή και ομαλή.

Όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση, υπάρχουν δύο διαθέσιμες επιλογές, η κλασσική ενδαρτηρεκτομή και η ενδαγγειακή με τοποθέτηση stent. Στην κλασσική, ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση, διανοίγεται το τμήμα της καρωτίδας που έχει τη στένωση, καθαρίζεται (ενδαρτηρεκτομή) και συγκλείνεται αποκαθιστώντας τη ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο μέσω της φυσικής του διαδρομής. Απαιτεί συνήθως γενική αναισθησία και μετεγχειρητική ανάρρωση 2-3 μέρες. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση συνίσταται στη διάνοιξη του στενωμένου τμήματος της καρωτίδος με την τοποθέτηση ενός ενδονάρθηκα (stent), ο οποίος προωθείται μέσω της μηριαίας αρτηρίας χωρίς χειρουργικές τομές. Αν και η ενδαγγειακή μέθοδος είναι σαφώς λιγότερο επεμβατική και τραυματική, ιδιαίτερα για τις καρωτίδες, ενέχει μεγαλύτερους κινδυνους επιπλοκών, κυρίως εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οπότε εφαρμόζεται σε ειδικές περιπτώσεις (προηγηθείσα ενδαρτηρεκτομή με επαναστένωση, τράχηλος μετά από ακτινοθεραπεία, στένωση η οποία συνεχίζεται ενδοκρανιακά) και η ενδαρτηρεκτομή αποτελεί ακόμα το “χρυσό κανόνα” της χειρουργικής αντιμετώπισης.